Header afbeelding
Hoofdstraat West 10 8471hv Wolvega 0561-612525

Inschrijfformulier

Zorggebied:

Indien u bij ons ingeschreven wilt worden kunt u gebruik maken van het onderstaande inschrijfformulier. U moet daarvoor wel woonachtig zijn in één van de volgende woonplaatsen:

  • De Blesse
  • Blesdijke
  • Langelille
  • Munnekeburen
  • Nijetrijne (8481)
  • Nijelamer
  • Nijeholtpade
  • Nijeholtwolde
  • Oldeholtwolde
  • Oldetrijne
  • Oldelamer
  • Oldeholtpade
  • Peperga
  • Scherpenzeel
  • Sonnega
  • Spanga (8482)
  • Ter Idzard
  • Wolvega (8470 t/m 8472)

 

Na het invullen van het formulier dient u de inschrijving telefonisch te bevestigen. Indien u geen telefonisch contact opneemt met ons wordt de inschrijving NIET in behandeling genomen.

Als u al een huisarts heeft in Wolvegais de afspraak onder de huisartsen dat u eerst een gesprek heeft met uw huidige huisarts. Daarna volgt er een kennismakingsgesprek met de huisarts waar u naartoe wilt. Als beide partijen, zowel de arts als de patiënt, akkoord zijn, kunt u ingeschreven worden.

 

Stap 1 van 6
Persoonsgegevens
Zoals vermeld op uw paspoort of ID-kaart.
Wilt u met een andere achternaam worden aangesproken?
Geboortedatum
Geslacht

Stap 2 van 6
Adresgegevens
Vul als volgt in: 1234AB.
Vul als volgt in: 0123456789.
Vul als volgt in: naam@domein.nl

Stap 3 van 6
Verzekeringsgegevens
Verzekering begindatum

Stap 4 van 6
Vorige huisarts

Stap 5 van 6
Opmerkingen

Toestemming
Om de juiste zorg te kunnen verlenen is het belangrijk dat andere zorgverleners belangrijke informatie over uw gezondheid kunnen inzien. Dit kan met behulp van het Landelijk Schakelpunt. Om deze informatie te mogen delen, hebben wij uw toestemming nodig. Download de voorlichtingsfolder 'Jouw medische gegevens beschikbaar via het landelijk schakelpunt (LSP)' voor meer informatie.

Praktijk de Cleijenburgh
Hoofdstraat West 10
8471hv Wolvega

Toestemming

Datum van tekenen: 27-01-2026

Handtekening

verwijder handtekening

Handtekening ouders/voogd

verwijder handtekening

Stap 6 van 6
Samenvatting

Persoonsgegevens

Achternaam (geboortenaam)
Ik wil een voorkeursachternaam gebruiken
Voorkeursachternaam
Tussenvoegsel
Voorletters
Voornaam
Geboorteplaats
Geboortedatum
--
Geslacht
Beroep

Adresgegevens

Straatnaam en Huisnummer
 
Toevoeging
Postcode
Woonplaats
Telefoonnummer
Mobiel nummer
E-mailadres
Land
Toestemming gebruik n.a.w. gegevens t.b.v. inplannen afspraak

Verzekeringsgegevens

Zorgverzekeraar
Naam zorgverzekeraar
Polisnummer
Verzekering begindatum
--
Apotheek

Vorige huisarts

Naam praktijk
Adres praktijk
Plaats praktijk
Telefoonnummer praktijk

Opmerkingen

Toestemming gegevens uitwisselen via het Landelijk schakelpunt (LSP)
Datum van tekenen
Handtekening
Handtekening ouders/voogd
Belangrijke gegevens of opmerkingen

Persoonsgegevens die u verstrekt gebruiken wij uitsluitend om u zo goed mogelijk van dienst te zijn. Zie hiervoor ook ons Privacystatement. Door op 'Inschrijving verzenden' te drukken gaat u hiermee akkoord.

Akkoord